Salud con sede en Apollo, LLC
AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR MI INFORMACIÓN MÉDICA Y CONSENTIMIENTO PARA TELEMEDICINA
Última actualización: 31 de mayo de 2025
AVISO DE PAGOS ABIERTOS
AL HACER CLIC EN “ACEPTO”, MARCAR UNA CASILLA RELACIONADA PARA INDICAR SU ACEPTACIÓN, UTILIZAR CUALQUIER OTRO MÉTODO DE ACEPTACIÓN PRESENTADO A TRAVÉS DEL SERVICIO O ACEPTAR EXPRESAMENTE ESTE CONSENTIMIENTO POR CUALQUIER OTRO MEDIO, USTED RECONOCE QUE HA LEÍDO, ACEPTADO Y SE COMPROMETE A CUMPLIR CON ESTE CONSENTIMIENTO. SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON ESTE CONSENTIMIENTO, NO CREE UNA CUENTA NI UTILICE EL SERVICIO. USTED OTORGA AUTORIDAD DE AGENCIA A CUALQUIER PERSONA QUE HAGA CLIC EN EL BOTÓN “ACEPTO” O QUE INDIQUE DE CUALQUIER OTRA FORMA LA ACEPTACIÓN DE ESTE CONSENTIMIENTO EN SU NOMBRE.
SI USTED ESTÁ ANTE UNA SITUACIÓN QUE AMENACE SU VIDA, COMO PENSAMIENTOS SUICIDAS, LLAME AL 911 O A LA LÍNEA DE VIDA CONTRA EL SUICIDIO Y CRISIS MARCANDO EL 988.
AUTORIZACIÓN PARA USAR Y DIVULGAR MI INFORMACIÓN MÉDICA
Al firmar esta Autorización, autorizo a Mycelium Pharmacy (“Mycelium”) y a todas sus afiliadas y subsidiarias respectivas (“Entidades Receptoras”) a usar y divulgar mi Información Médica, incluyendo mi Información de Salud Protegida (conjuntamente, “Información Personal”), para los siguientes fines:
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Proporcionarme información relacionada con mi condición médica y apoyo para el manejo de enfermedades;
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Proporcionarme información sobre ofertas y servicios de fabricantes farmacéuticos y otros terceros que puedan ser de mi interés;
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Proporcionar a fabricantes farmacéuticos, sus afiliadas y agentes, información sobre mí que les permita administrar programas de servicios de apoyo al paciente de dichos fabricantes, incluyendo, pero sin limitarse a, comprender qué proveedores de salud utilizan los servicios para mejorar la entrega de materiales educativos, evaluar datos de inventario y dispensación para mejorar modelos de pronóstico de suministros futuros, y mejorar mi experiencia en la farmacia y mi proceso de tratamiento. Dichos servicios pueden incluir: programas de asistencia para copagos, programas de asistencia para reembolsos, verificación de cobertura de medicamentos, servicios de enfermería educativa, programas de adherencia; y/o
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Proporcionarme materiales promocionales e informativos relacionados con productos y servicios de fabricantes farmacéuticos.
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Permitir la administración adecuada del programa 340B de fabricantes farmacéuticos y sus agentes, cuando esté obteniendo un producto de un fabricante farmacéutico a través de CWSP. El programa 340B es un programa federal creado por el gobierno de los Estados Unidos que requiere que los fabricantes que participan en Medicaid proporcionen medicamentos ambulatorios a ciertas entidades a precios significativamente reducidos. Para implementar los programas 340B, los fabricantes requieren ciertos datos de las farmacias.
La(s) siguiente(s) persona(s) o clase(s) de personas están autorizadas a recibir y utilizar mi Información Médica:
Personas o Entidades Autorizadas para Recibir mi Información Médica
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Fabricantes farmacéuticos y sus compañías afiliadas, agentes y representantes;
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Proveedores de servicios que gestionan programas de apoyo al paciente y/o que mantienen, desidentifican, agrupan o analizan datos en nombre de los fabricantes farmacéuticos; y/o
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Mis planes de seguro de salud.
Mi Información Médica
Entiendo que mi Información Médica puede incluir la totalidad de mi historial clínico y datos sobre mi salud mental, consumo de alcohol y drogas, planificación familiar y embarazo, enfermedades transmisibles (como el VIH), pruebas e información genética, y discapacidades del desarrollo.
Remuneración
Estoy al tanto de que las Entidades Receptoras pueden recibir pagos u otra compensación por parte de terceros, incluidos fabricantes farmacéuticos, a cambio de obtener esta Autorización y/o de realizar las comunicaciones descritas en este documento.
Derecho a Revocar la Autorización
Entiendo que tengo derecho a revocar esta autorización, salvo en la medida en que CenterWell ya haya utilizado o divulgado mi Información Médica basándose en esta autorización. Para revocar mi autorización, debo llamar a CenterWell Specialty Pharmacy al 1-844-330-7899.
Mi Información Puede Ser Divulgada Nuevamente
Entiendo que si mi Información Médica se utiliza o divulga en virtud de esta autorización, podría ser divulgada nuevamente por la persona que la reciba, y que dicha redivulgación podría no estar protegida por las leyes de privacidad aplicables.
No Estoy Obligado(a) a Firmar esta Autorización
Entiendo que no estoy obligado(a) a firmar esta autorización y que negarme a firmarla no afectará mi capacidad de recibir tratamiento o servicios proporcionados por CenterWell.
Derecho a Recibir una Copia de esta Autorización
Entiendo que, si acepto firmar esta autorización (lo cual no es obligatorio), tengo derecho a recibir una copia de la misma.
Fecha de Vencimiento
Esta autorización vencerá un (1) año después de la fecha de su firma, o en el plazo máximo permitido por la ley estatal aplicable, a menos que la revoque en una fecha anterior.
CONSENTIMIENTO INFORMADO SOBRE EL USO DE LA TELEMEDICINA
El propósito de este formulario de consentimiento (“Consentimiento”) es proporcionarle información sobre la telemedicina y obtener su consentimiento informado para el uso de telemedicina en la prestación de servicios de salud y/o salud mental por parte de médicos, asistentes médicos, enfermeros practicantes y/o profesionales de salud mental (“Proveedores”) a través de plataformas en línea propiedad de y operadas por Apollo Based Health LLC d/b/a EONMeds (“EONMeds”).
En este Consentimiento, los términos “usted” y “su(s)” hacen referencia a la persona que utiliza el Servicio o, en caso de que el Servicio sea utilizado por o en nombre de un menor de entre trece (13) y dieciocho (18) años (o mayor de edad según la legislación estatal aplicable), “usted” y “su(s)” incluyen tanto a:
(i) el padre, madre o tutor legal que otorga el consentimiento para el uso del Servicio por parte del menor o que lo utiliza en nombre del menor, como a
(ii) el menor para quien se otorga dicho consentimiento o en cuyo nombre se está utilizando el Servicio.
USO DE LA TELEMEDICINA
La telemedicina implica la prestación de servicios de salud y/o salud mental a través de comunicaciones electrónicas, tecnología de la información u otros medios, entre un proveedor de salud o salud mental y un paciente que no se encuentran en la misma ubicación física.
La telemedicina puede utilizarse para diagnóstico, tratamiento, seguimiento y/o educación del paciente, e incluir, entre otros, los siguientes elementos:
Transmisión electrónica de historiales médicos, imágenes fotográficas, información personal de salud u otros datos entre un paciente y un proveedor;
Interacciones entre pacientes y proveedores mediante comunicaciones de audio, video y/o datos (como mensajes o correos electrónicos);
Uso de datos generados por dispositivos médicos, archivos de sonido y vídeo.
Es posible que existan métodos alternativos de atención, como servicios presenciales, y usted puede optar por cualquiera de ellos en cualquier momento. Siempre debe hablar con su proveedor sobre estas opciones alternativas.
BENEFICIOS ANTICIPADOS
El uso de la telemedicina puede ofrecer los siguientes beneficios:
Mayor facilidad y eficiencia para acceder a atención médica u otros servicios y tratamientos relacionados con las condiciones atendidas por sus Proveedores;
Posibilidad de recibir atención médica o servicios en horarios convenientes para usted;
Capacidad de interactuar con sus Proveedores sin la necesidad de acudir básicamente a una consulta.
En el caso de los servicios de salud mental, la participación puede ayudar a reducir el estrés y la ansiedad, disminuir los pensamientos negativos, mejorar las relaciones interpersonales y aumentar la sensación de bienestar en diversos entornos.
RIESGOS POTENCIALES
Aunque el uso de la telemedicina para brindar atención puede ofrecer beneficios, también existen riesgos potenciales asociados con el uso de esta tecnología. Estos riesgos incluyen, entre otros:
La calidad, precisión o eficacia de los servicios que usted recibe de su Proveedor podrían verse limitadas;
La tecnología, incluido el Servicio, puede contener errores o fallos, los cuales podrían:
limitar la funcionalidad,
producir resultados incorrectos,
hacer que el sistema (o partes de este) no estén disponibles o no funcionen,
generar registros, transmisiones, datos o contenidos incorrectos, o
provocar la pérdida o corrupción de información;
Los fallos tecnológicos podrían afectar la capacidad de su proveedor para diagnosticar o tratar adecuadamente su condición;
La imposibilidad de realizar ciertos exámenes o evaluar signos vitales de manera presencial puede, en algunos casos, impedir que su Proveedor le brinde un diagnóstico o tratamiento, o detecte la necesidad de atención médica de emergencia;
Es posible que su Proveedor no pueda tratar su condición específica, y que usted deba acudir a atención médica alternativa o de emergencia;
La participación en servicios de salud mental puede ocasionar incomodidad emocional o sensación de malestar a medida que avanza la terapia;
Pueden producirse retrasos en la evaluación médica o el tratamiento debido a la indisponibilidad de su Proveedor oa fallas en los sistemas electrónicos utilizados;
Los sistemas electrónicos o las medidas de seguridad utilizadas podrían fallar, lo cual podría comprometer la privacidad de su información médica;
Los datos almacenados o comunicados electrónicamente, como por correo electrónico, pueden ser más susceptibles a divulgaciones accidentales a terceros no autorizados;
En ciertas jurisdicciones, las regulaciones locales pueden limitar las opciones de diagnóstico o tratamiento de su Proveedor, especialmente con respecto a recetas médicas;
La falta de acceso a todos sus registros médicos puede generar interacciones negativas entre medicamentos, reacciones alérgicas o errores de juicio clínico.
SITUACIONES DE EMERGENCIA QUE AMENACEN LA VIDA Y ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO
Si está atravesando una situación que amenaza su vida, como pensamientos suicidas, llame al 911 oa la Línea de Vida contra el Suicidio y Crisis al 988.
Si se trata de una emergencia médica, debe llamar al 911 de inmediato.
En algunas circunstancias, la telemedicina no es el método adecuado de atención. Si necesita atención inmediata o urgente, acuda a una sala de emergencias o a un proveedor capacitado para brindar atención de emergencia.
Los Proveedores podrían no responder con prontitud a las comunicaciones enviadas a través del Servicio. Si no se trata de una emergencia y no necesita atención urgente, puede comunicarse con los Proveedores utilizando el servicio de mensajería segura dentro del Servicio.
Si ocurre una falla técnica que le impide comunicarse con su Proveedor a través del Servicio, debe llamar al siguiente número:
1-888-920-6025 (lunes a viernes, de 9:00 am a 5:00 pm, hora del Este).
PRIVACIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS
Los sistemas electrónicos utilizados en el Servicio incorporan protocolos de seguridad de red y software para proteger la privacidad y seguridad de su información, e incluyen para proteger los datos contra medidas de corrupción intencional o accidental.
La información personal que lo identifica o que contiene información de salud protegida (PHI) no será divulgada a terceros sin su consentimiento, salvo lo permitido por ley con multas de consulta, tratamiento, facturación/pago, ciertas multas administrativas, o cuando la ley exija su divulgación a otras personas o entidades, como en casos de:
Riesgo para usted mismo o para otros;
Denuncias obligatorias de abuso infantil, de ancianos o de adultos vulnerables;
O en los casos establecidos en el Aviso de Prácticas de Privacidad de su Proveedor.
El uso del Servicio puede incluir comunicaciones por correo electrónico hacia y desde usted que contengan información de salud protegida. Usted entiende que EONMeds no puede garantizar la seguridad ni la privacidad de los servicios que usted utiliza para recibir dichas comunicaciones, como por ejemplo, su proveedor de correo electrónico.
PRODUCTOS Y SERVICIOS DE LABORATORIO
Los sistemas electrónicos utilizados en el Servicio incorporan protocolos de seguridad de red y software para proteger la privacidad y seguridad de su información, e incluyen para proteger los datos contra medidas de corrupción intencional o accidental.
La información personal que lo identifica o que contiene información de salud protegida (PHI) no será divulgada a terceros sin su consentimiento, salvo lo permitido por ley con multas de consulta, tratamiento, facturación/pago, ciertas multas administrativas, o cuando la ley exija su divulgación a otras personas o entidades, como en casos de:
Riesgo para usted mismo o para otros;
Denuncias obligatorias de abuso infantil, de ancianos o de adultos vulnerables;
O en los casos establecidos en el Aviso de Prácticas de Privacidad de su Proveedor.
El uso del Servicio puede incluir comunicaciones por correo electrónico hacia y desde usted que contengan información de salud protegida. Usted entiende que EONMeds no puede garantizar la seguridad ni la privacidad de los servicios que usted utiliza para recibir dichas comunicaciones, como por ejemplo, su proveedor de correo electrónico.
AVISO DE PAGOS ABIERTOS
Con multas únicamente informativas, se proporciona un enlace a la página de Open Payments (Pagos Abiertos) de los Centros Federales de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
La Ley Federal Sunshine sobre Pagos a Médicos exige que la información detallada sobre pagos y otros valores de más de diez dólares (US $10) realizados por fabricantes de medicamentos, dispositivos médicos y productos biológicos a médicos y hospitales docentes sea accesible al público.
La base de datos de Open Payments es una herramienta federal utilizada para consultar los pagos realizados por compañías farmacéuticas y de dispositivos a médicos y hospitales docentes.
Puede acceder a esta base de datos en:
Divulgación de la información personal
Al hacer clic en “Acepto”, marcar una casilla relacionada para indicar su aceptación, utilizar cualquier otro protocolo de aceptación presentado a través del Servicio o aceptar expresamente este consentimiento por cualquier otro medio, usted está aceptando y otorgando su consentimiento con respecto a lo siguiente:
Su(s) Proveedor(es) evaluará(n) su condición médica y, a su exclusivo criterio, podrá(n) determinar si es médicamente apropiado diagnosticar y/o tratar su condición mediante telemedicina, y si usted posee los conocimientos y habilidades suficientes para utilizar la tecnología adecuada para dicho diagnóstico y/o tratamiento.
Al continuar usando el Servicio, usted acepta la evaluación médica realizada por su(s) Proveedor(es) y acuerda recibir diagnóstico y/o tratamiento mediante tecnología de telemedicina.
Usted tiene derecho a revocar su consentimiento para el uso de la telemedicina en cualquier momento durante su proceso de atención, sin perjuicio para su atención futura ni riesgo de perder beneficios médicos a los que tenga derecho. Sin embargo, usted comprende que los Proveedores que utilizan este Servicio no ofrecen atención presencial.
Cualquier revocación de su consentimiento surtirá efecto una vez que su Proveedor reciba una notificación escrita. Dicha revocación no afectará ninguna acción tomada previamente por EONMeds o su(s) Proveedor(es) con base en este Consentimiento antes de recibir su notificación.
La revocación de su consentimiento no afectará ninguna otra disposición de este Consentimiento, y usted continuará obligado(a) por sus términos.
Usted entiende que el uso del Servicio implica la comunicación electrónica hacia y desde usted, incluyendo su información médica personal en relación con los servicios prestados por telemedicina, incluyendo a través de correo electrónico.
Usted entiende que es su responsabilidad proporcionar a EONMeds y a su(s) Proveedor(es) información veraz, precisa y completa, incluyendo toda información relevante sobre atención médica o psicológica que haya recibido o esté recibiendo, así como los datos de contacto de emergencia de sus proveedores locales de atención médica o de salud mental.
Usted comprende que cada uno de sus Proveedores evaluará su estado de salud y, a su exclusivo criterio, podrá determinar si es médicamente apropiado utilizar la tecnología de telemedicina, incluyendo este Servicio, para diagnosticar y/o tratar su condición. Al continuar utilizando el Servicio, usted confirma su aceptación de dicha evaluación médica y acepta recibir atención a través de tecnología de telemedicina.
Usted también entiende que su(s) Proveedor(es), a su exclusivo criterio, puede(n) determinar que su condición no es adecuada para ser diagnosticada y/o tratada mediante telemedicina, y que podría ser necesario que usted busque atención con un especialista u otro proveedor de atención médica o salud mental fuera de esta plataforma tecnológica.
EONMeds mantiene relaciones comerciales con las siguientes entidades:
BPI Labs, LLC, EHT Pharmacy LLC (bajo el nombre Curexa), XeCare LLC, Apostrophe Pharmacy LLC, Centerwell Pharmacy, Inc. y Rutgers Clinical Genomics Laboratory en RUCDR Infinite Biologics – Universidad de Rutgers.
Además, EONMeds mantiene una relación financiera con la entidad que emplea o contrata a su Proveedor. Usted tiene la libertad de realizar su examen médico con otro proveedor de salud no afiliado a EONMeds.
EONMeds utilizará sus farmacias asociadas para cumplir con su receta directamente a su domicilio. También tiene la libertad de obtener su receta en la farmacia de su preferencia comunicándose con nuestro equipo de soporte. Las recetas pueden ser surtidas y transferidas entre farmacias asociadas en su nombre.
Usted debe pagar el costo total por el uso del Servicio, incluyendo cualquier medicamento recetado que reciba, y se compromete a no intentar presentar reclamaciones a Medicare, a ningún otro pagador federal, ni a aseguradoras estatales o privadas.
Su(s) Proveedor(es) evaluará(n) su condición médica y, a su exclusivo criterio, podrá(n) determinar si es médicamente apropiado diagnosticar y/o tratar su condición mediante telemedicina, y si usted posee el conocimiento y las habilidades suficientes para utilizar la tecnología adecuada para dicho diagnóstico y/o tratamiento. Al continuar utilizando el Servicio, usted está de acuerdo con la evaluación médica de su(s) Proveedor(es) y acepta recibir un diagnóstico y/o tratamiento a través de tecnología de telemedicina.
Usted tiene derecho a retirar su consentimiento para el uso de la telemedicina durante el curso de su atención, sin perjuicio para su atención médica futura ni pérdida de beneficios de salud a los que tenga derecho. Sin embargo, usted entiende que los Proveedores que utilizan este Servicio no ofrecen atención en persona.
Cualquier retiro de su consentimiento será efectivo a partir de la recepción de una notificación por escrito a su(s) Proveedor(es), y dicho retiro no tendrá efecto sobre ninguna acción tomada previamente por EONMeds o su(s) Proveedor(es) basándose en este Consentimiento antes de haber recibido dicha notificación.
La revocación de su consentimiento no afectará ninguna otra disposición de este Consentimiento, y usted seguirá obligado(a) por sus términos.
Usted entiende que el uso del Servicio implica la comunicación electrónica de información médica personal, incluyendo mediante correo electrónico, en relación con la prestación de servicios por telemedicina.
Usted entiende que es su responsabilidad proporcionar a EONMeds y a su(s) Proveedor(es) información veraz, precisa y completa, incluyendo toda información relevante relacionada con la atención médica o de salud mental que haya recibido o esté recibiendo, incluyendo información de contacto de emergencia para sus proveedores locales.
También entiende que cada uno de sus Proveedores podrá, a su exclusivo criterio, determinar si es médicamente apropiado diagnosticar y/o tratar su condición utilizando tecnología de telemedicina, incluyendo el Servicio. Al continuar utilizando el Servicio, usted acepta dicha evaluación médica y acepta recibir diagnóstico y/o tratamiento a través de telemedicina.
Asimismo, usted comprende que su(s) Proveedor(es) puede(n), a su exclusivo criterio, determinar que su condición no es apta para diagnóstico o tratamiento mediante telemedicina, y que será necesario acudir a un especialista u otro proveedor de atención médica o de salud mental fuera de la plataforma.
EONMeds mantiene relaciones comerciales con las siguientes farmacias y laboratorios que pueden participar en su atención y en la dispensación de sus medicamentos: 1st Choice Pharmacy, AbsoluteRx, Mycelium Pharmacy, y LabCorp para servicios de pruebas de laboratorio.
EONMeds tiene una relación financiera con la entidad que emplea o contrata a su Proveedor. Usted es libre de realizar su examen médico con otro proveedor de salud no afiliado a EONMeds.
EONMeds utilizará sus farmacias asociadas para surtir sus recetas y enviarlas directamente a su domicilio. Usted también es libre de obtener su medicamento en la farmacia de su elección contactando a nuestro equipo de soporte. Las recetas pueden ser surtidas y transferidas entre farmacias asociadas en su nombre.
Usted debe pagar el monto total de los costos asociados con el uso del Servicio, incluyendo cualquier receta médica que reciba, y no intentará presentar una reclamación ante Medicare, otros programas federales, ni ante aseguradoras estatales o privadas.
Si tiene alguna inquietud sobre un profesional médico, puede comunicarse con la Junta Médica de su estado para presentar su queja o preocupación. Para obtener información de contacto correspondiente, consulte la lista disponible aquí.
Aviso Especial para Clientes en California
Los médicos y parteras están autorizados y regulados por la Junta Médica de California (Medical Board of California).
Para verificar una licencia o presentar una queja, visite: www.mbc.ca.gov o llame al (800) 633-2322.
La Junta de Ciencias del Comportamiento de California (Board of Behavioral Sciences) recibe y responde quejas relacionadas con servicios proporcionados por:
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terapeutas matrimoniales y familiares,
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psicólogos educativos con licencia,
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trabajadores sociales clínicos, y
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consejeros profesionales.
Puede comunicarse con la Junta de Ciencias del Comportamiento en: www.bbs.ca.gov o llamando al (916) 574-7830.